滨海县政府办公室关于印发《2014年滨海县新型农村合作医疗补偿方案》的通知
(2014年1月14日 )

县政府办公室关于印发《2014年滨海县新型农村合作医疗补偿方案》的通知

 

各镇人民政府,滨海港开发建设管委会,经济开发区工业园、沿海工业园,滨海港经济区,滨海现代农业产业园区,县各委办局,县直各单位:

  根据国家“十二五规划”和省、市统一部署,2014年新型农村合作医疗(以下简称新农合)人均保障基金增加到400/人。为建立健全与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度,更加科学合理使用新农合基金,让广大参合群众得到更多、更大的实惠,现按照省、市关于新型农村合作医疗的新要求、新规定,依据2014年新农合基金总量,结合我县近几年来的运行实际,遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,特制定《2014年滨海县新型农村合作医疗补偿方案》并印发给你们,希做好广泛深入的宣传,认真遵照执行。

  

                           2014年元月6

   

2014年滨海县新型农村合作医疗补偿方案

 

  参合群众补偿医药费用时,先按县政府确定年度农民个人缴费标准(暂定为80/人),以家庭参合人数为单位,将报销所得优先用于预缴2015年度参合经费,在完成2015年度参合预缴经费后,按规定标准补偿兑现。

  一、门诊补偿

  参合农民在实施基本药物制度的县内镇(区)、村级定点医疗机构符合补偿范围门诊医药费用补偿50%,其中履行村医签约服务人群在所签约村卫生室符合补偿范围门诊医药费用的补偿比例提高到55%;在县内其他镇(区)级定点医疗机构符合补偿范围门诊医药费用补偿45%。门诊费用补偿日限额不超过80/人、全年累计最高限额为700/人(不包含预缴下年度参合资金)。县及县以上医疗机构的普通门诊费用不予补偿。

  参合农民在外出务工地一级医疗机构就诊的门诊医药费用,按县内门诊费用补偿标准执行。

  对恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植抗排异治疗、Ⅱ期及以上高血压、再生障碍性贫血、白血病、血友病、脑卒中后遗症、帕金森氏病、慢性肝病、自身免疫性疾病、结核病、心脏病(指支架植入后专项治疗费用)、脑瘫、精神病、糖尿病、强直性脊柱炎共17类特殊慢性疾病患者(必须提供二级甲等以上医疗机构的疾病诊断证明),在县内外一级以上医疗机构就诊的针对性专项门诊可报医药费用累计达到1000元以上,提高补偿标准进行补偿,并在当年最后一个月进行报销。其中,恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病的县内、县外市内、市外可报医药费用分别按70%60%50%标准补偿,年累计补偿不超过20000/人(血透费用、恶性肿瘤放化疗和血友病患者除外);Ⅱ期及以上高血压、脑卒中后遗症、糖尿病、结核病、心脏病(指支架植入后专项治疗费用)县内、县外可报医药费用分别按60%50%标准补偿,年累计补偿不超过2000/; 帕金森氏病、慢性肝病、自身免疫性疾病、脑瘫、强直性脊柱炎县内、县外可报医药费用分别按60%50%标准补偿,年累计补偿不超过6000/人。

  二、住院补偿

  (一)起付线。住院医药费用补偿设定起付线,镇(区)、县、县外市内、市外起付线标准分别为:200元、400元、500600/次·人。参合群众在报销住院医药费用时,从符合补偿范围的医药费用中扣除起付线后按规定比例进行补偿(参合农民患同一种疾病连续转院治疗的, 只计算一次起付线)。

  (二)补偿比例。参合农民在县内实施基本药物制度的镇(区)级定点医疗机构住院可报医药费用补偿85%,在县内其他镇(区)级定点医疗机构住院可报医药费用补偿80%;按规定要求办理转诊手续在县内县级定点医疗机构住院可报医药费用补偿70%;按规定要求办理转诊手续的县外医药费用实行分段补偿,在县外市内定点医疗机构住院可报医药费用30000元以内(含30000元)的补偿60%30000元以上部分补偿65%,在市外省内定点医疗机构住院可报医药费用30000元以内(含30000元)的补偿55%30000元以上部分补偿60%,在省外医疗机构住院可报医药费用30000元以内(含30000元)的补偿50%30000元以上部分补偿55%。对于办理正常转诊手续转外就医参合人员,采取保底补偿的办法,可报药品费用达不到总药品费用80%的,以总药品费用的80%作为可报基数,按规定比例进行补偿,并确保其实际补偿比达到35%;经县级医疗机构专家组认定不需转诊、但患者自行要求到县外医疗机构就诊的参合人员,其住院医药费用补偿比例按规定标准下浮10个百分点补偿;未办理转诊手续、擅自到上级医疗机构就诊的参合人员,其住院医药费用补偿比例按规定标准下浮15个百分点补偿(急诊及外出务工者除外)。对自行要求转诊和未办理转诊手续的参合人员,不实行保底补偿。

  (三)参合农民在外出务工地一、二级医疗机构发生的住院可报医药费用补偿65%;在外出务工地三级医疗机构和非务工所在地发生的住院费用执行县外正常转诊人员补偿标准。

  (四)住院床位费日限额标准。一级医院15元、实施公立医院改革的县级医院35元、其他二级医院25元、三级医疗机构35元,低于限额标准的,按实际数结算。

  (五)单次检查、治疗费用(不包括住院手术费)在300元以上的,个人自负20%后纳入可报基数,按规定比例进行补偿;单价在300元以上的国产材料费个人自负20%、进口材料费个人自负40%后纳入可报基数,按规定比例进行补偿。

  (六)县内、外列入按病种付费的限额结算病种住院医药费用的补偿方法另行规定。

  (七)对部分医疗机构、部分病种、部分人群开设日间病房、门诊手术服务,其补偿比例参照同级别医疗机构住院补偿标准执行,具体实施办法另行制定。

  (八)村级一般诊疗费提高到10/人次,其中新农合补偿8元、个人承担2元。

  (九)新农合补偿累计最高支付限额为200000/人·年。符合省市规定的重大疾病救治条件的患者,其实际补偿额不受最高补偿封顶线的限制。

  (十)在新农合制度基础上实施农村居民大病保险,对参合群众发生高额医疗费用,经新农合补偿后,个人年度累计负担超出上年度农村居民年人均纯收入一倍以上、两倍以下的合规医疗费用给予不低于50%的赔付,超出上年度农村居民年人均纯收入两倍以上的合规医疗费用给予不低于60%的赔付,年度封顶线5万元,并实行新农合补偿、医疗救助、大病保险赔付一站式结算服务;对自行要求转诊和未办理转诊手续的参合人员发生高额医疗费用,其大病保险赔付比例下降25个百分点,具体实施办法另行制定。

  参合农民当年发生的医药费用必须在次年2月底前结报。

本补偿方案自发文之日起执行,此前下发的关于新型农村合作医疗的有关具体规定,与调整后补偿标准不一致的以本补偿标准为准。

  


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